Post: ¿Por qué la mayoría de usuarios medicinales de cannabis no compra en establecimientos autorizados?

En lo que respecta a la forma de acceder a su medicinas, la situación para la familia de Ana Álvarez, madre de Anthony, un joven diagnosticado con esclerosis tuberosa, no ha cambiado mucho a comparación de febrero del 2017, cuando la Policía Nacional del Perú (PNP) allanó un departamento en San Miguel (Lima), donde un médico y un "grower" cultivaban y procesaban cannabis para la salud de su hijo y casi un centenar de pacientes con diversas enfermedades. En este post, les contamos cuál es la situación actual del acceso a cannabis para uso medicinal en Perú, desde el punto de vista de los pacientes, y cuál sería la solución para garantizar el derecho a la salud de al menos 17,900 personas.

Cada terapia es un camino distinto

En los tratamientos con cannabis, no hay dosis estándar. Cada paciente debe ser evaluado integralmente para que el médico o médica determine las sustancias que le podrían ser de mayor ayuda. Una vez que se ha decidido el contenido del producto, luego toca decidir qué vía de administración será la mejor para el paciente. Luego, sigue la titulación de dosis, un proceso que puede durar cuatro semanas y que consiste en empezar con dosis mínimas y aumentar progresivamente hasta que el usuario logre los efectos deseados y reporte mejoría.

"Las personas deben ser más pacientes aún, a veces creen que es poco, pero deben ir lento. Se puede empezar con dosis por las noches y luego escalar la medida de las dosis. No importa el peso del paciente, cada sistema es diferente. A los 7 días se hace seguimiento a la titulación de la dosis y al mes se hace un control”, explica la médica María Fernanda Arboleda (Colombia), especialista en dolor y cuidados paliativos con una beca clínica en el Centro de Salud de la Universidad McGill (MUHC, Canadá).

En una conferencia organizada por la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Arboleda resaltó que, en casos de posibles excesos de dosis con cannabis, no hay riesgo de muerte, lo que sí ocurre con opioides o benzodiacepinas.

La complejidad de la cannabis sativa y el hecho de que cada persona tiene un Sistema Endocannabinoide (SEC) distinto con receptores para sustancias de la planta en diversas partes del organismo explican, en parte, que no todos los profesionales estén capacitados para prescribir cannabinoides.

Si bien el Reglamento de la Ley 30681 permite que cualquier médico cirujano pueda prescribir cannabis, según el último reporte de 'Sativa Info', solo 1.8% del total de médicos hábiles ha prescrito cannabis. De acuerdo a información oficial del Ministerio de Salud (Minsa) y del Colegio Médico del Perú (CMP), con información actualizada al 9 de setiembre del 2021, 1,097 médicos han prescrito cannabis de un total de 58,926 médicos hábiles.

Por ejemplo, tras la noticia de que EsSalud estaba cubriendo los tratamientos con cannabidiol (CBD) a un grupo de 200 pacientes pediátricos con epilepsia refractaria, Ana Álvarez consultó con un neurólogo del Hospital Rebagliati (Lima) si el Seguro Social de Salud podía darle CBD para el tratamiento de su hijo Anthony, pero el médico respondió que no estaba enterado sobre el tema.

foto: archivo de la asociación "buscando esperanza" / facebook

Son diversas vías de administración

Así como en el 2017, Francesca Brivio, diagnosticada con mastocitosis sistémica, una enfermedad rara que le provoca crisis de dolor y que en una época la llevó a estar en silla de ruedas, no encuentra en ningún establecimiento farmacéutico productos para la vía de administración que ella usa: la vía inhalatoria. Francesca consume flores (frutos) de cannabis, las cuales inserta en un dispositivo electrónico, donde la hierba se calienta a una temperatura promedio de 200°C.

"La medicina no es solo en gotas de aceite, sino que la vaporización es una vía de administración muy buena, que doctores en varios países en el mundo y en Perú recomiendan", dijo Brivio de la asociación Cannabis de Esperanza.

Al respecto, la Asociación Peruana de Medicina Cannabinoide (APEMEDCANN) resalta que la vía inhalatoria ha sido usada en ensayos clínicos aleatorizados, evidencia con la que la Academia Nacional de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EEUU (NASEM por sus siglas en inglés) concluyó que cannabis es efectiva para el dolor crónico.

La APEMEDCANN explica las ventajas de la vaporización de cannabis. En primer lugar, destaca el efecto casi inmediato, ya que cuando se inhalan, los cannabinoides demoran en sentirse entre 5 y 10 minutos después de su administración. En segundo lugar, señala el menor riesgo de sobredosificación, ya que los efectos duran entre 2 a 4 horas. En tercer lugar, califica a la vía inhalatoria como una "vía de rescate" y cita a la Guía Clínica de Cannabis de Grado Médico del Ministerio de Salud de Israel, que explica que cuando la cannabis se inhala, sus sustancias activas "se absorben a través de los pulmones al torrente sanguíneo de la forma más rápida". Además, precisa que esta vía permite una mayor biodisponibilidad que puede llegar al 56%, mientras que la vía oral llega al 20%.

Ni las flores ni las resinas de cannabis para vaporizar están disponibles en el mercado formal. Ante ello, los pacientes deben cultivar sus propias plantas o asociarse con productores locales. En el caso de Francesca, consume las flores que ella misma cosecha y también se abastece con lo que le regala un cultivador.

Con cannabis, se pueden usar distintas vías de administración: sublingual (aceites/extractos), oral (comestibles), inhalatoria (vaporización), tópica (cremas), rectal, intravaginal, entre otras formas de consumir la planta y sus derivados.

foto: francesca brivio con su vaporizador dde flores de cannabis

No todo es CBD

Si bien hay más de 2,000 variedades de cannabis sativa y esta planta tiene más de 400 compuestos orgánicos, entre cannabinoides, terpenos y flavonoides; con fines normativos, el Reglamento de la Ley 30681, denomina "cannabis para uso medicinal" a las flores o frutos de la planta cuyo contenido de delta-9-THC es igual o superior al 1% en peso seco. Sin embargo, los únicos productos que vende la farmacia institucional de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid), ubicada en Lima, solo tienen 0,04% de delta-9-THC. Por su parte, en el sector privado formal, la máxima concentración que se puede encontrar es 2.5% de delta-9-THC.

El delta-9-THC es un analgésico, antiemético, antiespasmódico y relajante muscular probado, en ensayos clínicos aleatorizados, en casos de dolor crónico neuropático, esclerosis múltiple, pacientes que llevan quimioterapia, personas con VIH/Sida. Actualmente, se están desarrollando estudios por su potencial antitumoral.

Carla Guevara, paciente oncológica que sigue con quimioterapia, consume actualmente aceites sublinguales y cremas con alta concentración de THC, y anteriormente, usó óvulos vaginales con similar contenido. Ella y otros pacientes oncológicos aparecen en el documental "Sinergia" del Dr. Alzamora, en el que todos fueron beneficiados con productos de cannabis de un premiado cultivador local que se mantiene en la informalidad, ya que la Ley 30681 estableció que las licencias de producción son exclusivas para los laboratorios farmacéuticos certificados.

- En este video, Carla Guevara cuenta su experiencia consumiendo cannabis alto en delta-9-THC como parte de su tratamiento contra el cáncer, el cual ha logrado superar con quimioterapia y medicina natural.

Por otro lado, considerando que la normativa fiscaliza en función del porcentaje de delta-9-THC, hay sustancias que no están reguladas, pero no están disponibles en el mercado formal. Una de ellas es el ácido cannabidiólico (CBDA), que le ha servido a Ana para calmar las convulsiones y los ataques psicóticos que presenta su hijo Anthony. Ana combina su cultivo artesanal con el CBDA que le regala un "grower" que cultiva la variedad Harle-Tsu, con la cual el médico Alzamora expuso un caso de encefalitis autoinmune en el Cannabinoid Conference 2019 en Alemania, así como en otros eventos científicos internacionales.

Lima no es el Perú

El único establecimiento público que vende un producto con cannabis es la farmacia institucional de Digemid, ubicada en el distrito limeño de San Miguel. De igual manera, en el sector privado formal, los únicos establecimientos que venden productos con delta-9-THC están ubicados en Lima Metropolitana (QF Farmacia Magistral, Cannabis & Co y Farmacia Universal). En otras regiones, como La Libertad, Arequipa y Tacna, solo hay productos con CBD.

Esta centralización contrasta con la ubicación de los pacientes inscritos en el Registro Nacional de Pacientes Usuarios de Cannabis (RENPUC) de Digemid. Según el reporte de setiembre, hay usuarios medicinales de cannabis en todas las regiones del Perú. 6,297 usuarios de cannabis son de regiones fuera de Lima, lo que representa el 35.12% del total de inscritos en el RENPUC.

Si bien Lima concentra a la mayor cantidad de pacientes registrados (11,629), el Estado peruano debe considerar a los usuarios medicinales registrados en: Arequipa (1,273), Callao (798), La Libertad (566), Junín (451), Cusco (407), Piura (355), Cajamarca (334), Lambayeque (325), Ica (297), Áncash (278), Amazonas (151), Huánuco (134), Puno (131), Ayacucho (117), Tacna (103), San Martín (97), Moquegua (96), Ucayali (77), Loreto (77), Apurímac (76), Madre de Dios (53), Pasco (42), Tumbes (31), Huancavelica (28).

Ante esta situación, una persona que no está en Lima Metropolitana, sufre de dolor crónico y necesita delta-9-THC, se verá en la obligación de acudir al mercado paralelo, con todo lo que ello implica: falta de garantías sobre el contenido del producto (no todos tienen certificados de análisis) y riesgo de ser intervenida por la PNP, que sigue aplicando políticas públicas sin tomar en cuenta que se trata de una planta medicinal y no una sustancia dañina o que lleva a delinquir como dicen cuando declaran en las conferencias de prensa en las que informan sobre incautaciones.

Al respecto, Leonardo Latinez, abogado que defendió a la asociación 'Buscando Esperanza' en el caso que terminó archivando la denuncia que hizo la PNP, señala que el Reglamento de la Ley 30681 es "muy restringido" y que esto impide que pequeños productores, algunos con productos de calidad, no puedan ingresar al sector. "Prevalece el interés de cierto grupo, se limita al mercado y los más perjudicados son los usuarios", dijo.

El artículo 14 del Reglamento de la Ley 30681, prohíbe la comercialización a domicilio o vía Internet, lo que restringe aún más el acceso a los pacientes que no son de Lima Metropolitana.

los productos que se venden en la farmacia de digemid en lima: son importados por anden naturals desde eeuu / foto: andina

Mayoría se abastece fuera del mercado formal

Con todo lo que hemos informado anteriormente, no sorprende que, según las cifras oficiales, 58.3% de usuarios medicinales inscritos en el RENPUC no ha comprado en establecimientos con licencia para comercializar cannabis. Hasta el 9 de setiembre del 2021, se registraron 17,926 inscritos; de estos, solo 7,462 (41.6% del total) han comprado cannabis en boticas o farmacias. Los restantes 10,464 no han comprado sus medicinas en lugares autorizados.

Según investigación de Sativa Info, con datos correspondientes a setiembre pasado, los precios de las consultas cannábicas varían desde 35 hasta 350 soles la primera cita y los productos con delta-9-THC cuestan desde 150 hasta 250 soles. Además, se debe considerar que las recetas son retenidas y tienen una vigencia de 30 días. Si bien hay algunos consultorios que dan tratamientos gratuitos o a bajo costo a personas con insuficientes recursos económicos, los precios promedio siguen siendo elevados mientras los seguros públicos y privados siguen incumpliendo la disposición de cubrir los tratamientos con cannabis.

Con un cultivo asociativo libre, el acceso a cannabis para uso medicinal se democratizaría en beneficio de la economía de miles de familias. Se prevé que las consultas médicas en asociaciones costarían un aproximado de 50 soles por la primera consulta y 25 las consultas de seguimiento o control.

Además, los productos de cannabis podrían llegar a tener un costo cuatro veces menor al que actualmente pagan pacientes en el sector privado. Por ejemplo, un extracto para la vía sublingual con delta-9-THC tiene un precio de venta al público de 0.41 soles cada miligramo en establecimientos farmacéuticos, mientras que un extracto de cannabis para vaporizar tiene un costo de producción de 0.10 soles cada miligramo en una asociación de cultivo para pacientes.

Acceso real con el cultivo asociativo

Este post se publica en un contexto en el que las asociaciones de pacientes esperan que el Poder Ejecutivo elabore un Reglamento de la Ley de Cultivo Asociativo que garantice el derecho a la salud. El pasado 25 de julio, luego de que en el Congreso aprobara con 100 votos a favor y 0 en contra, el Ejecutivo promulgó la Ley 31312 y puso un plazo de 60 días calendario para culminar el proceso consulta y publicación del Reglamento. Por el momento, los requisitos indicados en la ley son: que la asociación esté inscrita en registros públicos y que sus integrantes estén registrados en el RENPUC.

En ese sentido, debemos recordar que, en la Comisión de Defensa del Congreso, los legisladores mejoraron el dictamen y le quitaron el límite de número de plantas, luego de que representantes de las asociaciones 'Buscando Esperanza Perú' (Ana Álvarez) y "Mi Esperanza Brota de la Tierra" (Ayde Farfán) le explicaron a los congresistas que era inviable poner límites, ya que la medicina cannabinoide es individualizada y las dosis para cada paciente son variables.

Además, se debe considerar que la iniciativa legislativa fue de la Federación de Cannabis Medicinal (Fecame), la asociación "Cannabis De Esperanza" y el Centro de Estudios de Cannabis de Perú, quienes le presentaron el proyecto a congresistas de diversas bancadas. Esta iniciativa surgió durante la cuarentena por la covid en el 2020, cuando los pacientes usuarios de cannabis denunciaron el acceso restringido a su medicina y el único lugar formal en todo el Perú donde vendían cannabis se quedó desabastecido.

En una entrevista con APEMEDCANN, el excongresista Daniel Olivares, que impulsó esta ley, advirtió que no sería legal que, desde el Ejecutivo, se pongan trabas al cultivo asociativo.

"Un funcionario público no puede pasar por encima del legislador. Si la ley se aprobó por unanimidad con un objetivo específico, el funcionario no puede distorsionarla. No es legal que se le pongan trabas a una ley que busca democratizar el acceso a una medicina para las personas que no tienen los recursos para poder acceder de la forma en como está establecida actualmente. No estamos pidiendo ningún favor, la ley ya se aprobó, ahora hay que asegurar que la ley se cumpla. Es muy importante la presión ciudadana", dijo Olivares.

Recordemos que, para reglamentar la primera ley que reguló la cannabis para uso medicinal, el Estado tuvo un retraso de más de 400 días, cuando el plazo era 60 días calendario. La Ley 30681 se promulgó en noviembre del 2017 y su Reglamento se publicó en febrero del 2019, luego de que las asociaciones de pacientes le ganaran el debate a psiquiatras del Minsa, quienes decían, en contra de la evidencia científica, que había dosis letal con delta-9-THC, por lo que le querían poner un límite de 0,5% a las fórmulas magistrales.

Sobre el delta-9-THC, un estudio publicado en la revista American Scientist (2006), estimó que la posible dosis letal con cannabis se daría cuando una persona multiplique por 1,000 su dosis efectiva: con ello, una persona que siente efectos fumando 1 cigarrillo de cannabis al día, tendría que fumarse 1,000 de golpe para estar en peligro de muerte, lo cual es humanamente imposible, como destaca el neurólogo Carlo Botto. Esto explica por qué, en más de 5,000 años de uso medicinal, no existen muertes provocadas por consumo de cannabis.