- El Gobierno publicó 23 decretos para reformar el sistema de salud pública, pero en ninguno se menciona la figura de Asociación Público-Privada (APP), ¿por qué no se planteó una regulación especial para el ingreso del capital privado?
- Porque creemos que la relación de APP y obras por impuesto está regulada en el marco de la agencia especializada que es PROINVERSIÓN.
- Pero son diferentes las APP para construir, digamos una carretera, que asociarse para construir hospitales o servicios que se prestan en los hospitales.
- ¿Qué es para usted ingreso de capitales privados en salud?
- La gestión de servicios no clínicos en hospitales públicos y la concesión para la construcción y operación de hospitales. Como antes lo hizo EsSalud con los hospitales de Villa María del Triunfo y el Callao. Ustedes están replicando esa experiencia en la red de hospitales del MINSA, ¿no es así?
- Existe una confusión de conceptos. Cuando uno contrata la construcción de un hospital, uno contrata obviamente a una empresa porque no es su especialidad. ¿Eso lo considera usted incursión de la inversión privada?
- No, salvo que la licitación incluya la construcción y operación del hospital.
- Yo contrato mediante una licitación pública la construcción de un hospital como lo estamos haciendo con el Hospital de Vitarte, en este momento. ¿Esa es incursión del capital privado?
- ¿Usted considera que es lo mismo licitar la construcción de una carretera que servicios que presta el Estado en la salud pública?
- Es totalmente diferente.
- Entonces, ¿por qué no promover una regulación específica?
- Porque en el marco de las APP cada vez que se hace un contrato, ya sea hace en cualquiera de las variantes, se específica cuando es para servicios y cuáles son los niveles de servicio para cada uno. Cuando se contrata la construcción de un hospital hay un marco de referencia y hay unos términos de referencia específicos para esto.
- ¿No cree que se requiera detallar la ley?
- En el caso que contratáramos servicios o personal clínico, creo que sí se tendría que hacer una especificación adicional, pero nosotros en este momento no estamos avanzando en este tema que sí avanzó EsSalud. Ellos han desarrollado esas asociaciones en otro marco jurídico.
- El privado siempre busca una mayor ganancia, ¿cuál es la rentabilidad que se va a ofrecer?
- En la experiencia internacional que hemos revisado se busca un modelo financiero cuando se licita, y el promedio de ganancias en estos modelos financieros, es decir la rentabilidad del sector privado está entorno del 6 y 8 por ciento anual.
- Eso es lo que van a ofrecer.
- Esto es una licitación, hay varias propuestas que se van a presentar. Nosotros estamos presentando una con ese marco.
- ¿Pero ese porcentaje es un tope?
- Por su puesto.
- ¿Qué sucede con una rentabilidad por encima de ese tope? Por ejemplo, en España por encima del 8% utilidad, se reinvierte la ganancia en el propio sistema de salud.
- Hemos planteado no solo reinvertirlo, sino crear nuevas innovaciones y eficiencias en el sistema, sobre todo en prevención.
- ¿Esa especificación va estar en cada contrato de los hospitales públicos en los que se promueva APP?
En cada contrato. Entiendo que hay personas que han estado escribiendo sin conocimiento de causa. Te doy un ejemplo de cómo se hace la reinversión de utilidades adicionales. Estamos generando una APP para el manejo de residuos sólidos biomédico de Lima Metropolitana. La iniciativa privada nos está proponiendo que de lo que se recicla, la mitad va será destinada para mejorar el sistema de segregación dentro de estos hospitales y la otra mitad será un mejor ingreso para el Ministerio de Salud. La empresa no hace un uso adicional de los ingresos. Esta misma modalidad queremos aplicar en todos los contratos. Entonces, la rentabilidad del equity es del 6 al 8 por ciento [Return on Equity].
A continuación le mencionaré el artículo aparecido en un boletín de la OMS que cuestiona los resultados de las APP en la sanidad pública de países como Holanda o el Reino Unido. Ella afirmará que es un artículo del 2006, desactualizado. Recordará que ella dirigió un estudio sobre la construcción del Hospital en Ventanilla que determinó que se “gastó mucho más tiempo y recursos” que si se hubiera hecho mediante una APP.
- Entonces, ¿qué mecanismos están planeando incluir en los contratos para que se no replique en el Perú los problemas que se han presentado en otras partes del mundo?
Estamos asesorándonos con expertos internacionales. Tenemos un equipo contratado por PROINVERSIÓN que ha desarrollado las licitaciones. Esta el equipo de Price WaterHouse que tiene experto internacionales de España y otros países. También tenemos otros expertos del Reino Unido y México que están evaluando el proceso. Estamos asesorándonos para hacerlo de la mejor manera. Además estamos haciendo una evaluación de lo que ocurre en otros países.
Fuente oficina de comunicaciones del minsa
A continuación Má Cárdenas explicará que se ha puesto un especial énfasis en el desarrollo de los indicadores. Por ejemplo, que el servicio de comida que se sirva a los pacientes tenga una temperatura de entre 30 y 42 grados centígrados, con una cantidad determinada de carbohidratos y proteínas y supervisada por una nutricionista. La clave para que no se produzcan inconvenientes con los servicios que licitarán está en el detalle de los indicadores que figuran en los contratos, afirma. Empero, sí advierte que una dificultad a subsanar es el número de supervisores y el software para poder controlar la calidad de los servicios que prestarán los privados en la sanidad pública.
- En el contrato del Instituto Nacional de Salud del Niño, ¿por qué la parte del régimen económico está vacía?
- Todavía está en desarrollo. Se han publicado hasta la fecha las dos primeras versiones, pero aún no tenemos un acuerdo general con todos los técnicos de cómo va a quedar el régimen económico.
- ¿Cuál es la dificultad?
- El modelo de deducciones. Si no me hacen la limpieza del centro quirúrgico como yo quiero, ¿cuánto le voy a deducir? Esa es una formula polinómica que estamos haciendo los ensayos para ver cuánto se le va a reducir. Este es un trabajo muy técnico, sin embargo para el final del contrato que estará lista en febrero se incluirá el régimen económico.
- Algunos especialistas han criticado la reforma del Gobierno. Se presume que es un mejor funcionamiento del MINSA, pero que no ataca problemas como la dificultad de tener dos sistemas paralelos de salud. ¿Cuál es su respuesta ante las críticas?
Creo que aquí hay una confusión total en cuanto a lo que significa un sistema de salud en sus funciones básicas.
Se incorpora, se dirige a una pizarra que está a su espalda y empieza a escribir: rectoría, financiamiento, aseguramiento, creación de fondos, articulación, prestación de servicios y usuarios y el rol de la defensa de sus derechos ¿Cuando hablas de estos sistemas, a cuál te refieres?
Fuente: Oficina de comunicaciones del minsa.
A continuación le explicaré que la crítica proviene de especialista de reconocida trayectoria como Juan Arroyo, especialista de Cetrum Católica o el Exgerente de ESsalud, Pedro Francke, quienes ven en las medidas del gobierno más que una reforma integral un conjunto de microreformas que no atacan lo medular del asunto.
Luego, la asesora de la ministra explicará los alcances de la reforma. “Había antes una duplicación del MINSA y EsSalud en temas de rectoría, pero ahora estamos centralizando la autoridad sanitaria del MINSA. No puede haber dos o tres cabezas para dirigir la salud: una sola cabeza. Además, tenemos fortalecido una nueva organización que es la Sunasa.
En cuanto al financiamiento teníamos varios fondos: MINSA, Essalud y los fondos de las fuerzas armadas y policiales. Estos últimos estaban separados e implicados en los propios presupuestos de estas instituciones. Entonces, ahora hemos creado los fondos para saber de dónde salen el dinero.
En el caso del MINSA y Essalud la creación de fondos separados, no es un problema. Lo importante es la eficiencia en la gestión. Nuestro objetivo es el aseguramiento universal porque esa es una real protección, sobre todo para los más pobres.
Respecto a la articulación estamos creando las redes prestadoras de servicios de salud, por tanto ahí se van a integrar todos los prestadores. Nosotros somos un país que tiene poco dinero asignado a los servicios de salud y no podemos darnos el lujo de duplicar gastos y funciones”.
- ¿Era indispensable una reforma de salud sin promover las APP en la sanidad pública?
- Nosotros estamos desarrollando APP porque creemos que es una forma complementaria de desarrollar la inversión pública, pero es complementaria, no es la esencial. Vamos a seguir desarrollando la inversión pública y en algunas modalidades, sobre todo donde hay una deficiencia en el mantenimiento y recuperación de los equipos de alta especialización como es el caso del Instituto Salud del Niño, vamos a promover se realice la operación y mantenimiento de los equipos electromécanicos o equipos de alta especialidad.
- ¿Cómo van a mejorar los servicios de salud de las zonas rurales?
- Mejorando la gestión o apoyando el desarrollo de los gestores que hay que coordinar muy fuerte con los gobiernos regionales.
- Hemos visto en más de una reportaje televisivo que en estos centros no hay médicos ni equipos de salud ni medicina.
- Vamos a desarrollar APP en telemedicina. Es decir que se toma la imagen en Huancavelica o Puno se envía a Lima, se lee con un radiólogo especializado y se envía inmediatamente el resultado. Eso es mejorar el acceso del servicio de diagnóstico por imágenes. Pero el tema de la gestión, cómo se van a mejorar los servicios, eso depende de cada gobierno regional. En el marco de un país descentralizado tenemos que potenciar y dar asistencia técnica a los gobiernos regionales, pero no podemos reemplazarlos.
- Pero hay un gran problema de gestión para la inversión de los recursos en los gobiernos regionales que no se va a solucionar a mediano plazo, pero la gente sigue viéndose afectada por un deficiente servicio de salud en las regiones y provincias.
- Bueno, vamos a tener que trabajar muy duro por esto definitivamente.
- Significa que la reforma no abarca de mejorar los servicios de salud en los centros de salud urbano.
- Sin duda, pero es mediante la asistencia técnica en trabajo coordinando en la comisión intergubernamental de salud. Nos reunimos todos los meses con los gobiernos regionales y las direcciones regionales de salud.
- Doctora Má, le molestan las críticas, no es verdad.
Es parte de cualquier proceso de reforma. Las críticas si bien sustentadas bienvenidas, pero si son críticas con desconocimiento de causa me parecen difíciles de contestar cuando no hay una precisión de lo que se critica.
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I
Publicado: 2014-01-08
En momentos en que está a punto de aprobarse en el Congreso, un proyecto de ley enviado por el Ejecutivo que ajusta la Ley de Asociaciones Público-Privada (APP), cuestionado por los propios organismos reguladores que no han sido consultados, Cecilia Má Cárdenas, asesora del Ministerio de Salud (MINSA) defiende con fiereza y hasta cierta hostilidad las APP que se promueven como parte de la reforma en el sector salud. Explica cómo se realizarán y los cuidados que se tomarán para no replicar los aspectos negativos que este mecanismo dejó en otros países. Además, detalla los alcances de la reforma y replica a sus críticos.
Escrito por
Enrique Larrea
Editor y periodista. Escribo informes, reportajes y crónicas que han aparecido en diferentes diarios. Formo parte del equipo de La Mula.
Publicado en
Redacción mulera
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